The knees are the most easily injured part of the body. The largest and most complicated joint, the knee is used for everything from standing up, sitting, to walking, running, etc. It's a weight-bearing joint that straightens, bends, twists and rotates. All this motion increases your risk of acute or overuse knee injuries.
Acute knee injuries (including torn ligaments and torn cartilage) are often caused by twisting the knee or falling. Sports that involve running and jumping and sudden stopping and turning, such as soccer, basketball, volleyball, tennis, and baseball, as well as contact sports such as football, wrestling, and hockey increase the risk of an acute knee injury.
But more common than sudden knee injuries are injuries caused by overuse or overload.
Overuse knee injuries (including muscle strain, tendonitis and bursitis) may develop gradually over days or weeks. Pain is often mild and intermittent in the beginning and worsens over time. When muscles and tendons are stressed even slightly beyond their capabilities, microscopic tears occur. (Inflammation, which is part of the healing process, is what causes the pain). These tears must be given a chance to heal before subjected to the same activity to avoid overuse injury. Treat overuse injuries early to prevent chronic problems.
Knee pain is commonly caused by doing too much too soon when you haven't exercised for a long period of time - especially high-impact aerobics; walking, running or jumping on hard surfaces or uneven ground; excessive running up and down stairs (When you walk upstairs you are putting pressure on your knees that is equivalent to four times your body weight, when running up the stairs it can be eight times your body weight).
Knee osteoarthritis is a common cause of knee pain. The risk increases with age. Osteoarthritis is a form of arthritis involving degeneration of the cartilage. Exercise is vital to maintain strength and flexibility of muscles supporting the knee, which reduces the stress on the knee joint.
People with knee osteoarthritis may also need to take pain medications and/or other complementary pain treatments.
Runners knee (also called patellofemoral pain or anterior knee pain) is a common cause of knee pain in young people (not just in runners). The pain is usually diffuse pain behind the kneecap. Symptoms often worsen after climbing stairs, jumping, running, or after a period of sitting. Caused by poor tracking of the kneecap, appropriate exercises prescribed by a doctor or physical therapist is the main treatment in correcting runners knee. Stay away from high-impact activity if you have this condition.
Prevent knee pain by keeping the muscles that support your knees strong and flexible. Start out slowly. Walk before you run - before you engage in a strenuous high impact activity such as jogging or running, try walking for a week. If walking causes knee pain, you shouldn't be running. Warm up and stretch before working out. Give your body a chance to recover from exercise. If you do high impact activities take every other day off. Avoid running up and down stairs and full squats. Doing knee exercises to strengthen and stretch the muscles that support the knee are vital for knee pain and injury prevention. Proper footwear is also important, especially if walking or running on hard surfaces. Keep your weight under control. Reducing one's weight reduces stress upon the knee.
Most knee pain is treated conservatively, but there are situations in which surgery is required. Athletes are at an elevated risk for sudden injuries that may require surgery, such as torn ligaments in the center of the knee or certain types of fractures. People with advanced knee osteoarthritis may need knee replacement surgery if they are severely limited in day-to- day activities because of their condition. This is optional surgery and is a last resort.
Most knee conditions respond to a combination of non-invasive treatments such as applying heat or cold, temporarily restraining from activities that aggravate pain, and medications that target pain and inflammation. Exercises to strengthen the muscles that support the knee help reduce stress on the knee joint and prevent re-injury.
วันอาทิตย์ที่ 19 กรกฎาคม พ.ศ. 2552
กายภาพบำบัดในผู้ป่วยศัลยกรรม
กายภาพบำบัดในหออภิบาลผู้ป่วยศัลยกรรม
( Chest Physiotherapy in Surgical Intensive Care Unit )
กายภาพบำบัดทรวงอก เป็นการรักษาโรคที่เกิดขึ้นกับระบบหายใจ ระบบไหลเวียน ระบบประสาท ระบบโครงร่าง ที่ส่งผลต่อการหายใจ ด้วยวิธีการทางกายภาพบำบัด ได้แก่ การจัดท่าระบายเสมหะ การเคาะปอด การสั่นปอด การกระตุ้นการไอ การดูดเสมหะ การฝึกการหายใจ การออกกำลังเพื่อการเคลื่อนไหวของทรวงอก การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโรคหัวใจและโรคปอดเรื้อรัง เป็นต้น
วิธีการทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าทางของผู้ป่วย ( Positioning ) ได้แก่
1.1 การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะ ( Postural drainage ) โดยใช้หลักการจัดให้ segmental bronchus อยู่ในแนวดิ่งมากที่สุด เพื่อให้แรงดึงดูดของโลกช่วยเร่งให้เสมหะมีการเคลื่อนที่เร็วยิ่งขึ้น โดยที่ทำให้เกิดผลเสียน้อยที่สุด
1.2 การจัดท่าเพื่อการระบายอากาศและการกระจายของเลือดภายในปอด (position rotation) เป็นการปรับเปลี่ยนท่าทางของผู้ป่วย เพื่อให้ส่วนที่ต้องการให้มีการไหลเวียนของอากาศและเลือดมีปริมาณเป็นไปตามต้องการ อาจจะใช้เพื่อการระบายเสมหะด้วย แต่จะมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการจัดท่าระบายเสมหะโดยตรง
ข้อบ่งชี้ของการจัดท่าระบายเสมหะ
1. ป้องกันการคั่งของเสมหะ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
2. ระบายเสมหะจากส่วนของปอดระดับ segment ลงไป
จากการศึกษาของ Chulay et al.; 1982 และ Clauss et al.; 1984 ในเรื่องของผลของการเปลี่ยนท่าทางในผู้ป่วย thoracic and abdominal injury ได้ทำศึกษาการเปลี่ยนท่าทางทุก ๆ 2 ชั่วโมง โดยนอนตะแคงกึ่งหงายทับซ้ายและขวาสลับกัน มีมุมของการหมุนไม่น้อยกว่า 90 องศา พบว่าการเกิดไข้ลดลง เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม
Arbore et al.;1974 ได้สรุปการศึกษาไว้ว่า หากมีพยาธิสภาพที่ปอดข้างใดข้างหนึ่ง จะทำให้ ventilation/perfusion ขาดความสมดุลย์ การจัดท่าผู้ป่วยควรให้ข้างที่มีปัญหาอยู่ด้านบน หรือด้านที่ดีอยู่ด้านล่าง จะเพิ่ม oxygenation ได้
จากการศึกษาในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่หายใจเอง พบว่า Ventilation ในส่วนล่างของปอด (dependent lung zones ) ของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจน้อยกว่ากลุ่มควบคุม ( Bryan ;1974 )
Chang et al.;1986 ได้ศึกษาพบว่า การจัดท่าที่สามารถเพิ่ม ventilation/perfusion matching จะเป็นท่านอนตะแคงกึ่งคว่ำทั้งซ้ายและขวา ช่วยให้ oxygenation ดีขึ้น หากผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายหัวสูงมานาน
สรุป
1. การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะจะจัดเป็นช่วงสั้น ๆ เพื่อให้เสมหะจากบริเวณที่มีการ อุดกั้นหลุดออกมา แต่ละตำแหน่งที่ต้องทำการจัดท่าระบายเสมหะควรทำทุก ๆ 2-3 ชั่วโมง ระยะเวลาในการจัดแต่ละท่าขึ้นอยู่กับปริมาณเสมหะ สภาพของผู้ป่วย และการใช้เทคนิคอื่น ๆ ร่วมในการรักษา
2. การจัดท่าระบายเสมหะแบบประยุกติ์ (modified postural drainage ) จะขึ้นอยู่กับข้อจำกัดของผู้ป่วยแต่ละราย โดยที่พยายามจัดให้ใกล้เคียงกับท่าระบายเสมหะที่ควรจะเป็นมากที่สุด แต่มีข้อเสียน้อยหรือไม่เกิดผลเสียในระยะยาว
3. การจัดท่าเพื่อเพิ่มการไหลวียนของอากาศและการกระจายของเลือดในปอด
3.1 ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยง หากไม่มีพยาธิสภาพในปอด ให้เปลี่ยนท่าทุก ๆ 2 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย โดยที่การเลือกท่าที่จัดและลำดับของการจัดท่าควรทำให้มีการกระจายของอากาศและเลือดที่ผ่านปอดอย่างสม่ำเสมอ
3.2 ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในปอดข้างใดข้างหนึ่ง ให้ระยะเวลาในการจัดท่าทางของทรวงอกทับข้างที่ดีนานเป็น 2 เท่าของข้างที่มีความผิดปกติ ทั้งนี้การจัดให้อยู่ในท่าใดท่าหนึ่งไม่ควรเกิด 2 ชั่วโมง
3.3 ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทั้ง 2 ข้างของปอด ให้เปลี่ยนท่าทุก ๆ 1 ชั่วโมง โดยเลือกท่าที่เป็นการประยุกติ์การระบายเสมหะมาใช้
ทั้งนี้ในการจัดท่าระบายเสมหะร่วมกับการจัดท่าเพื่อการระบายอากาศและการกระจายของเลือดในปอดนั้นต้องทำตลอด 24 ชั่วโมง โดยคำนึงถึงช่วงการรักษาทางการแพทย์ การให้การพยาบาล การให้อาหาร การพักผ่อน และการรักษาทางกายภาพบำบัดร่วมด้วย
2. การเคาะปอด (percussion )
การเคาะปอด ( percussion ) เป็นการให้แรงผ่านผนังทรวงอก เพื่อกระตุ้นให้ cell บุผนังทางเดินหายใจ ( ciliated cell & globlet cell ) มี activities เพิ่มขึ้น ทั้งนี้จะช่วยให้ muco-ciliary escalator มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
ข้อบ่งชี้ของการเคาะปอด
1. เสมหะเหนียว
2. การอุดกั้นของเสมหะทำให้ปอดแฟบ
3. การมีสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจ
ผลการทำ percussion ช่วยให้เสมหะหรือสิ่งอุดกั้นในหลอดลมใหญ่มีการเคลื่อนออกมา แต่ผลกับหลอดลมขนาดเล็กนั้นยังไม่แน่นอน มีการศึกษาจากภาพถ่ายรังสีพบว่าบางครั้งภาพรังสีทรวงอกที่ได้แตกต่างจากสภาพอาการของผู้ป่วย เช่น อาจจะมี infiltration หรือ air bronchogram ได้ แต่ clinical finding ดีหมดก็มี ( Finer et al.;1979 ) หรือจากการศึกษาของ Bateman et al.; 1979,1981 ในผู้ป่วย CLD จากการสูด radioactive aerosol พบว่า มีการเคลื่อนของเสมหะจากส่วน peripheral มาสู่ central zone เร็วขึ้นเมื่อทำ percussion & vibration ร่วมกับ postural drainage และ coughing เทียบกับ coughing อย่างเดียว หรืองานของ Rossman et al.;1982 ที่ใช้ radioactive aerosol วัดการเคลื่อนของเสมหะ พบว่า cough & percussion & vibration & postural drainage ให้ผลในการเคลื่อนของเสมหะดีกว่า postural drainage อย่างเดียว หรือดีกว่าการทำ postural drainage ร่วมกับ mechanical percussion แต่งานของ Sutton et al.;1985 พบว่า เมื่อเปรียบเทียบการทำแต่ละเทคนิค
( postural drainage , coughing , deep breathing , percussion ) โดยดูจาก radioactive aerosol clearance พบว่า ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ แต่ปริมาณเสมหะเมื่อทำ percussion & vibration และ deep breathing มีมากกว่า
ข้อควรระวัง ( precautions )
1. Pain of chest wall , pleura , incesion of abdomen
2. Bony prominent , opened wound , incesion , tubing , other injury
3. Pathology of pleura ( hemothorax , pneumothorax , pleural effusion ) &
pericardial ( pericardial effusion or inserted tube drainage )
4. Severe inflammation of lung parechyma
5. Osteoporosis
ข้อห้าม ( Contra-indications)
1. Active hemoptysis
2. Fracture site of ribs or fail chest & Cancer of ribs
3. Untreated tension pneumothorax
ระยะเวลาในการเคาะปอดควรแบ่งทำเป็นช่วง ๆ ในขณะจัดท่าระบายเสมหะ ในผู้ใหญ่ควรทำช่วงละ 3-5 นาที พัก 1 นาที สลับกันจนกว่าจะครบเวลาที่ทำการจัดท่าระบายเสมหะ ทั้งนี้ประเมินประสิทธิผล โดยดูจาก
1. ผลการตรวจร่างกายก่อนและหลังทำการรักษา เปรียบเทียบกัน ได้แก่ การฟังเสียงผิดปกติ ปริมาณเสมหะ หรืออาการแสดงอื่น ๆ
2. ดูจากภาพถ่ายรังสี ซึ่งจะเห็นการเปลี่ยนแปลงชัดเจนได้เฉพาะกรณีที่เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ จากสิ่งแปลกปลอม หรือในกรณีที่เกิดการแฟบของปอด (atelectasis) จากการอุดกั้นของเสมหะไม่เกิน 2 สัปดาห์
ทั้งนี้จากภาพถ่ายรังสีอาจจะไม่พบความแตกต่างในกรณีของ infiltration , acute inflammation of lung , long term atelectasis ในกรณีของ infiltration อาจจะพบอยู่ได้ถึง 1 เดือน
broncheal edema อาจจะเป็นอีกสาเหตุหนึ่งของการเกิด obstructive atelectasis ในบริเวณ right upper lobe ของผู้ป่วยเด็ก ซึ่งการรักษาทางกายภาพบำบัดให้เห็นผลนั้นต้องรอจนกว่ากระบวนการอักเสบจะลดลง ใช้เวลาประมาณ 4-7 วัน ทั้งนี้ควรทำเทคนิคอื่น ๆ ร่วมด้วย ส่วนกรณีของการเกิด atelectasis มานานกว่า 2 สัปดาห์ อาจจะมีความจำเป็นที่จะต้องทำ bronchoscopy เพื่อหาสาเหตุให้ชัดเจน
3. การสั่นปอด ( Vibration )
คือ การทำ intermittent compression over chest wall on expiratory phase fallowed direction of ribs movement.
กลไก การสั่นปอดเป็นการเพิ่มแรงดันภายในทรวงอก ในช่วงเวลาการหายใจออก ทำให้มีการไหลของลมหายใจออกในลักษณะคล้ายคลื่น ช่วยขับเสมหะจากทางเดินหายใจเล็ก ๆ ไปสู่ทางเดินหายใจที่ใหญ่กว่า แม้ว่าจะไม่มีผู้ยืนยันถึงผลอย่างชัดเจน ( Wade ; 1973 ) แต่จากการตรวจด้วยการทำ bronchoscopy ( Opie and Spalding ;1958 , Thacker ; 1959 , Denton ; 1962 , Kovnat et al.;1974 , Kigin ;1981,1984 ) พบว่า เมื่อทำ vibration ในภาวะที่ผู้ป่วยไม่ต่อต้าน เช่น ในภาวะได้รับยาสลบ จะมีการเคลื่อนที่ของเสมหะสู่หลอดลมใหญ่อย่างชัดเจน ช่วยขับเสมหะจากหลอดลมขนาดกลางมาสู่หลอดลมใหญ่ ใช้ได้ทั้งในผู้ป่วยที่มีสติปกติ และผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ความถี่ที่เหมาะสมมีความแตกต่างกันในการศึกษาของผู้ศึกษาแต่ละคน มีตั้งแต่
3-8 Hz. จนถึง 12-20 Hz. โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานการทำงานในความถี่ใกล้เคียงกับ cilia
ผลข้างเคียงของการทำ vibration มักเกิดจากการทำผิดทิศทาง การไม่ประเมินช่วงการเคลื่อนที่ของกระดูกซี่โครง ความแข็งแรงของกระดูกซี่โครง การบาดเจ็บของทรวงอก
การสั่นปอดในผู้ป่วยหมดสติ ( Unconscious patient ) ที่มีอัตราและความลึกของการหายใจน้อย จากภาวะการเกิดอันตรายต่อสมอง ( head injury ) ช่วยกระตุ้นการหายใจให้กลับคืนมาได้เร็วขึ้นในระยะ subacute
ข้อบ่งชี้ ( Indication of vibration )
1. ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดการคั่งของเสมหะ เช่น ผู้ป่วยนอนนาน หมดสติ อัมพาต ฯลฯ
2. ผู้ป่วยที่มีความสามารถในการไอลดลง หรือมีแรงในการไอน้อยลง รวมทั้งผู้ป่วย
ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
3. ผู้ป่วยที่มีเสมหะเหนียว
ข้อควรระวัง ( precautions )
1. ภาวะที่มีการเพิ่มแรงดันในกระโหลกศีรษะ
2. โรคหัวใจที่ยังไม่มั่นคง
3. ภาวะผิดปกติของกระดูกซี่โครง และการเกิดอันตรายต่อผนังทรวงอก หรือ
ผนังทรวงอกขาดความแข็งแรง เช่น ในผู้ป่วยที่ทำ median sternotomy
4. ภาวะที่มีพยาธิสภาพของเยื่อหุ้มปอด เช่น pneumothorax , on ICD. หรือเกิด
bronchopleural fistular
ข้อห้าม ( Contra-indications )
1. Fracture ribs , fails chest or unstable of chest wall
2. Hemoptysis
3. Oteoporosis of ribs or carcinoma of ribs
นอกจากนี้ยังมีเทคนิคที่สำคัญอื่น ๆ อีก ที่สามารถนำไปใช้ในผู้ป่วยศัลยกรรมในระยะฉุกเฉิน หรือเฉียบพลัน เช่น การดูดเสมหะ การกระตุ้นการไอ หรือการฝึกการหายใจ ซึ่งผลของการใช้วิธีการดังกล่าวมีผู้ศึกษามากแล้ว ทั้งผลดี ผลข้างเคียง รวมทั้งข้อบ่งชี้ต่าง ๆ จึงไม่ขอกล่าวในที่นี้
ปัญหาทางด้านกายภาพบำบัดในผู้ป่วยระบบหายใจและระบบไหลเวียน
ในหออภิบาลผู้ป่วยหนักศัลยกรรม
1. ภาวะการมีเสมหะคั่งค้างในปอด ( Secretion retention )
การตรวจร่างกาย
1. การขยายตัวของปอดลดลงมาก
2. จำนวนครั้งของการหายใจเพิ่มขึ้น
3. ความลึกในการหายใจลดลง
4. มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ หรือการพยายามหายใจสูง
5. มีอาการไอ
6. เสียงลมหายใจเข้าบางส่วนเบาลง หรือมีเสียง crepitation
7. เสมหะเหนียว มีการขับเคลื่อนของเสมหะน้อย มีปริมาณเสมหะมาก
8. มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจ
9. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกผิดปกติ
10. ผลการตรวจ ABG. พบภาวะ hypoventilation
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าระบายเสมหะ ร่วมกับการทำการฝึกการหายใจ การไอ หรือการดูด
เสมหะ แล้วแต่กรณี
- การจัดท่าระบายเสมหะ จะขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดปัญหา และข้อบ่งชี้อื่นๆ
- ความถี่ในการรักษา ขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยและความรุนแรงของปัญหา
2. การเคาะปอด และการสั่นปอด จะปฏิบัติตามข้อบ่งชี้
3. การสูดละอองไอน้ำ ( aerosol therapy or humidification ) หรือการให้สารน้ำเพิ่ม ( hydration ) จะช่วยให้เสมหะเหลว ออกง่ายขึ้น ป้องกันการอุดตันของหลอดลม
4. การจัดท่านอน ( position rotation programe ) ในระหว่างการรักษา ควรจัดให้ ครอบคลุมส่วนของกลีบปอดที่มีปัญหา ( segments )
2. ภาวะการลดการหายใจ ( hypoventilation )
ซึ่งอาจจะเกิดจากการถูกกดของปอดในภาวะที่มีปัญหาทางระบบประสาท กล้ามเนื้อและกระดูก หรือปอดแฟบอันเนื่องมาจากปัญหาในเยื่อหุ้มปอด การมีสารน้ำคั่งในเนื้อปอด ภาวะหมดสติ การใช้เครื่องช่วยหายใจ
การตรวจร่างกาย
1. มีการขยายตัวของทรวงอกน้อย
2. การหายใจตื้น ( tidal volume ต่ำ )
3. การหายใจถี่
4. เสียงปอดเบาลง หรือมีเสียง fine crepitation เป็นจำนวนมาก
5. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะพบ infiltration
6. ผลการตรวจ ABG. ให้ผลว่าเกิดภาวะ hypoventilation
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าและการเปลี่ยนท่า เพื่อป้องกันภาวะ regional hypoventilation ซึ่งเป็นจุดเริ่มของการเกิด pneumonia ทั้งนี้ต้องดูข้อจำกัดอื่น ๆ จากการศึกษาพบว่า การให้ผู้ป่วยนั่งบ่อยครั้งจะทำให้ SaO2 ดีกว่าในท่านอน
2. การทำการสั่นปอด และการกระตุ้นการหายใจ โดยผ่านระบบของ reflex
( propioceptive neuromuscular fascilitation : PNF ) ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจเองได้เร็วยิ่งขึ้น
3. การฝึกการหายใจ ทั้ง diaphragmatic & costal breathing และ การใช้ incentive spirometer ควรฝึกทั้งการหายใจเข้าและหายใจออก ( force expiratory techniques)
4. การกระตุ้นให้มี activities มากขึ้น ป้องกันการเกิด thromboembolism ลด closing volume การฝ่อลีบของกล้ามเนื้อ และคงไว้ซึ่งความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
3. ภาวะการมีเสมหะมาก ( Hypersecretion )
ในภาวะเช่นนี้มักจะมีสาเหตุจากโรคในระบบทางเดินหายใจเอง เช่น มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจ หรือในเนื้อปอด หรืออาจเกิดจากภาวะของการขาดความสมดุลย์ของสารน้ำในร่างกาย โรคหัวใจ โรคไต
การตรวจร่างกาย
1. พบเสมหะในปริมาณมาก อาจจะออกเกือบตลอดเวลา
2. มีภาวะแรงต้านในทางเดินหายใจเพิ่ม ( increased work of breath )
3. จำนวนครั้งการหายใจเพิ่ม
4. มีเสียงปอดผิดปกติเป็นบริเวณกว้าง และเกือบตลอดเวลา
5. การไอ มีภาวะการกระตุ้นการไอจากการมีเสมหะบ่อยครั้ง
6. มีภาพถ่ายรังสีผิดปกติ
7. มีภาวะการติดเชื้อในร่างกาย จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
8. มีอุณหภูมิร่างกายสูง
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าระบายเสมหะ การจัดท่าประยุกติ์ และการจัดท่าเพื่อให้มี ventilation/ perfusion matching ตลอด 24 ชั่วโมง
2. การฝึกการหายใจ และการฝึกการหายใจออกแรง ๆ หรือการพ่นลม ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะทนทุกข์กับภาวะการไอตลอดเวลาอยู่แล้ว การให้ยากดการไอ อาจจะเพิ่มผลเสียในด้านที่ทำให้เกิดการอุดกั้นของเสมหะในหลอดลมเล็ก ๆ ได้ง่าย ทำให้เกิดภาวะ recurrent pulmonary infection ได้ง่าย หรือเกิดการดื่อยาได้ง่าย
3. การให้สูดละอองไอน้ำร่วมกับการให้สารน้ำอย่างเพียงพอ และการฝึกการหายใจด้วย incentive spirometer หรือ Flutter VRP1 แล้วแต่กรณี
4. ภาวะการจำกัดการขยายตัวของทรวงอก ( Decreased chest wall expansion )
เป็นภาวะที่เกิดจากตัวโครงสร้างของผนังทรวงอกมีการลดการขยายตัว หรือจำกัดการเคลื่อนไหวตัวเอง ซึ่งจะส่งผลให้ปอดขยายตัวได้น้อยตามไปด้วย สาเหตุอาจเกิดจากการบาดเจ็บของทรวงอก เช่น การผ่าตัด การเกิดอันตรายกับผนังทรวงอก การใส่ท่อระบายหรือเกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อลำตัว และทรวงอก ในผู้ป่วยอัมพาต ผู้ป่วยที่เป็นโรค neuromuscular เช่น Myasthenia gravis เป็นต้น
การตรวจร่างกาย
จะพบการลดลงของการเคลื่อนไหวของทรวงอก และเมื่อให้ทำการขยายทรวงอกเต็มที่ ผู้ป่วยจะทำไม่ได้ ร่วมกับการมีประวัติการเจ็บป่วยของผนังทรวงอก การตรวจความสามารถของปอด และการตรวจโดยการคลำการขยายตัวของซี่โครง จะพบความแตกต่างระหว่างทรวงอก 2 ข้าง หรือความแตกต่างจากคนปกติ และอาจพบความเจ็บปวดเกิดขึ้นในขณะที่มีการเคลื่อนไหว หรือขณะทำการทดสอบ
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดเปลี่ยนท่า เพื่อให้ ventilation/perfusion matching ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีปัญหาการหายใจน้อย และการขยายตัวของปอดบางส่วนลดลง ( regional hypoventilation ) ร่วมด้วย
2. การฝึกการหายใจ ทั้งการฝึกแบบการขยายตัวของทรวงอกและการฝึกโดยใช้ incentive spirometer
3. การทำ chest mobilization exercise ทั้งการทำให้ในภาวะที่ผู้ป่วยทำเองไม่ได้ และการช่วยเหลือหรือการกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำเอง ในภาวะที่มีความพร้อมมากขึ้น เช่น ในรายที่ ผ่าตัดทรวงอก ควรทำการยกแขนผู้ป่วยทั้ง 2 ข้าง ตั้งแต่ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัว โดยทำทุกชั่วโมง ชั่วโมงละ 10 ครั้ง หลังจากผู้ป่วยรู้สึกตัวแล้วกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำเองทุก ๆ ชั่วโมง เช่นเดียวกัน โดยช่วงแรกอาจจะต้องช่วยผู้ป่วยยกขึ้นให้สุดช่วงการเคลื่อนไหวก่อน แล้วจึงปล่อยให้ผู้ป่วยทำเองเมื่อได้ช่วงการเคลื่อนไหวเกือบปกติ
กายภาพบำบัดทรวงอกในหออภิบาลผู้ป่วยหนักในภาวะต่าง ๆ
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติ หรือเป็นโรคที่แตกต่างกันนั้น จะมีความแตกต่างกันในด้านของข้อห้าม และข้อควรระวัง สำหรับข้อบ่งชี้ของการรักษานั้นจะได้จากการตรวจร่างกาย ดังนั้นจึงขอกล่าวถึงเฉพาะในส่วนที่เพิ่มเติมตามลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละประเภท
สำหรับผู้ป่วยผ่าตัดที่มีเวลาในการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ( elective case ) พบว่า การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดให้ผลดีในด้านการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และลดระยะเวลาในการแก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้น ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้เตรียมตัว ซึ่งการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดนั้นจะประกอบด้วยหัวข้อต่อไปนี้
1. การให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัด ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้น การแก้ไขของทีมการรักษา และวิธีการในการช่วยเหลือตนเอง
2. การฝึกการหายใจ ทั้งการใช้กะบังลมและทรวงอก รวมทั้งการฝึกด้วย incentive spirometer
3. การฝึกการขับเสมหะ โดยเทคนิคการไอ การพ่นลม การเป่าลม
4. การฝึกกิจวัตรประจำวันบนเตียง ได้แก่ การเคลื่อนย้ายตนเอง การรับประทานอาหาร การขับถ่าย การทำความสะอาดร่างกาย การติดต่อสื่อสาร และการฝึกออกกำลังกาย
ผู้ป่วยผ่าตัดหน้าท้อง และระบบทางเดินอาหาร
1. ทางเดินอาหารส่วนต้น
หลังผ่าตัดจะเกิดปัญหาความเจ็บปวด ขาดประสิทธิภาพของการไอ หากเป็นการทำ anastomosis ของ esophagus และ stomach จะมีปัญหาการไหลย้อนของ gastric contents ในการจัดท่าระบายเสมหะ ในท่าหัวต่ำได้
2. ทางเดินอาหารส่วนล่างและอวัยวะอื่นในช่องท้อง
หลังผ่าตัดนอกจากจะมีปัญหาความเจ็บปวดและการจำกัดการทำงานของกะบังลมแล้ว การไอแรง ๆ อาจจะทำให้การเย็บแผลของอวัยวะในช่องท้องมีปัญหาได้ เช่น การผ่าตัดไต การเกิดแรงดันในช่องท้องสูง อาจจะทำให้เกิด rebleeding ได้ มักจะหลีกเลี่ยงการไอแรง ๆ โดยตรง แล้วใช้การพ่นลม ( Huffing )แทน
3. การผ่าตัดลำใส้ใหญ่
อาจจะทำให้เกิดการเคลื่อนของส่วนของลำใส้ออกมานอกร่างกายได้ เช่น การไอ หากไม่เกิดผลเสียก็ไม่เป็นข้อห้าม แต่ก็ควรใช้มือหรืออุปกรณ์อื่น ช่วยป้องกันการทะลักของลำใส้ออกมา เพื่อลดอาการปวดในขณะไอด้วย
การผ่าตัดทรวงอก
1. การผ่าตัดเนื้อปอด
ไม่ว่าจะเป็นการเลาะเยื่อหุ้มปอด ตัดเนื้อปอดออกบางส่วน หรือตัดออกทั้งข้าง จะเกิดสารน้ำและลมในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งควรจะให้การดูแลแยกตามกรณี
ก. Decorticaton & Segmentectomy นอกจากปัญหาด้านการแทรกซ้อนทั่วไปแล้ว การจัดท่าทับข้างที่ผ่าตัด ช่วยทำให้ความดันในช่องอกด้านนั้นเพิ่ม จากการมี ventilation/ perfusion เพิ่ม สารน้ำและลมในช่องเยื่อหุ้มปอดควรจะถูกขับออกมากขึ้นหากทำร่วมกับการฝึกการหายใจ และการฝึกการพ่นลมหรือการไอ
ข. หากเป็นการทำ lobectomy ควรสังเกตอาการอย่างละเอียดเพิ่มมากขึ้น เพราะหากจัดท่าให้นอนทับด้านที่ผ่าตัด อาจจะทำให้เกิดการเคลื่อนของ mediastenum ได้ ซึ่งจะเกิดผลเสียอย่างอื่นตามมา โดยสังเกตจาก vital sign จึงต้องทำด้วยความระมัดระวัง
ค. ในผู้ป่วยที่ทำ pneumonectomy การนอนทับด้านที่ตัดออกไม่มีประโยชน์ในด้านการเพิ่มการขยายตัวของทรวงอก แต่อาจจะจำเป็นในกรณีของการระบายเสมหะ ทั้งนี้หากจัดท่าระบายเสมหะต้องระวังการเกิดความผิดปกติ เนื่องจากการเคลื่อนตัวของ mediastenum
2. การผ่าตัดหัวใจ
โดยรวมแล้วไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจ การเปลี่ยนลิ้นหัวใจ หรือการผ่าตัดแก้ไขซ่อมแซมก็ตาม มักจะลงตำแหน่งการผ่าตัดเดียวกัน การเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น การเกิด atelectasis , pleural effusion , pulmonary infiltration จากภาพถ่ายรังสี การมีภาวะการคั่งของเสมหะ การขาดความมั่นคงของผนังทรวงอก ความเจ็บปวด และภาวะขาดความมั่นคงในการทำงานของหัวใจ เป็นข้อควรระวังในการทำเทคนิคการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการจัดท่าระบายเสมหะ การเคาะปอด หรือการสั่นปอด
ในการรักษาควรสังเกต vital sign ตลอดเวลา หากมีความผิดปกติมากหรือรุนแรงควรหยุดทำการรักษา และแก้ไขผู้ป่วยให้เข้าสู่ภาวะปกติโดยเร็วที่สุด
การผ่าตัดสมอง
ปัญหาของการผ่าตัดสมอง คือ การจำกัดการจัดท่าระบายเสมหะในท่าหัวราบหรือหัวต่ำ เพราะจะไปเพิ่มแรงดันในกระโหลกศีรษะ การจัดท่าจะทำได้ควรเป็นการพิจารณาร่วมกันในด้านข้อจำกัด และการสังเกตการเปลี่ยนแปลงของอาการ
การผ่าตัดเส้นเลือด
ให้ระมัดระวังการกดทับโดยตรง โดยเฉพาะการผ่าตัดเส้นเลือดบริเวณท้อง เพราะเมื่อมีเสมหะ จะกระตุ้นการไอ แรงดันที่เพิ่มขึ้นอาจจะไปมีผลต่อแผลผ่าตัดได้
(Postural Drainage)
Right Lung
Position
Left lung
RUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
นอนหงายราบหรือศีรษะสูงเล็กน้อย
นั่งหัวสูง หรือนั่งพิง
นอนตะแคงราบ กึ่งคว่ำทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งคว่ำหัวสูงทับด้านขวา
LUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
RML
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 30 องศาทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 30 องศาทับด้านขวา
Left Lingular
RLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Medial basal segment
Lateral basal segment
นอนคว่ำ ราบ
นอนหงาย หัวต่ำ 45 องศา
นอนคว่ำ หัวต่ำ 45 องศา
นอนตะแคงทับด้านขวา หัวต่ำ 45 องศา
นอนตะแคงทับด้านซ้าย หัวต่ำ 45 องศา
LLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Lateral basal segment
(Modified Postural Drainage)
RUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
นอนหงายราบหรือหัวสูงเล็กน้อย
นอนหงายหัวสูง 30-45 องศา
นอนตะแคงกึ่งคว่ำราบ ทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งคว่ำหัวสูงเล็กน้อย ทับด้านขวา
LUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
RML
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 15 องศา ทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 15 องศา ทับด้านขวา
Left Lingular
RLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Medial basal segment
Lateral basal segment
นอนคว่ำหรือตะแคงกึ่งคว่ำ ราบ
นอนหงาย หัวต่ำ 15 องศา
นอนคว่ำ หรือตะแคงกึ่งคว่ำ หัวต่ำ 15 องศา
นอนตะแคง ทับด้านขวา หัวต่ำ 15 องศา
นอนตะแคง ทับดานซ้าย หัวต่ำ 15 องศา
LLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Lateral basal segment
( Chest Physiotherapy in Surgical Intensive Care Unit )
กายภาพบำบัดทรวงอก เป็นการรักษาโรคที่เกิดขึ้นกับระบบหายใจ ระบบไหลเวียน ระบบประสาท ระบบโครงร่าง ที่ส่งผลต่อการหายใจ ด้วยวิธีการทางกายภาพบำบัด ได้แก่ การจัดท่าระบายเสมหะ การเคาะปอด การสั่นปอด การกระตุ้นการไอ การดูดเสมหะ การฝึกการหายใจ การออกกำลังเพื่อการเคลื่อนไหวของทรวงอก การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโรคหัวใจและโรคปอดเรื้อรัง เป็นต้น
วิธีการทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าทางของผู้ป่วย ( Positioning ) ได้แก่
1.1 การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะ ( Postural drainage ) โดยใช้หลักการจัดให้ segmental bronchus อยู่ในแนวดิ่งมากที่สุด เพื่อให้แรงดึงดูดของโลกช่วยเร่งให้เสมหะมีการเคลื่อนที่เร็วยิ่งขึ้น โดยที่ทำให้เกิดผลเสียน้อยที่สุด
1.2 การจัดท่าเพื่อการระบายอากาศและการกระจายของเลือดภายในปอด (position rotation) เป็นการปรับเปลี่ยนท่าทางของผู้ป่วย เพื่อให้ส่วนที่ต้องการให้มีการไหลเวียนของอากาศและเลือดมีปริมาณเป็นไปตามต้องการ อาจจะใช้เพื่อการระบายเสมหะด้วย แต่จะมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการจัดท่าระบายเสมหะโดยตรง
ข้อบ่งชี้ของการจัดท่าระบายเสมหะ
1. ป้องกันการคั่งของเสมหะ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
2. ระบายเสมหะจากส่วนของปอดระดับ segment ลงไป
จากการศึกษาของ Chulay et al.; 1982 และ Clauss et al.; 1984 ในเรื่องของผลของการเปลี่ยนท่าทางในผู้ป่วย thoracic and abdominal injury ได้ทำศึกษาการเปลี่ยนท่าทางทุก ๆ 2 ชั่วโมง โดยนอนตะแคงกึ่งหงายทับซ้ายและขวาสลับกัน มีมุมของการหมุนไม่น้อยกว่า 90 องศา พบว่าการเกิดไข้ลดลง เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม
Arbore et al.;1974 ได้สรุปการศึกษาไว้ว่า หากมีพยาธิสภาพที่ปอดข้างใดข้างหนึ่ง จะทำให้ ventilation/perfusion ขาดความสมดุลย์ การจัดท่าผู้ป่วยควรให้ข้างที่มีปัญหาอยู่ด้านบน หรือด้านที่ดีอยู่ด้านล่าง จะเพิ่ม oxygenation ได้
จากการศึกษาในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่หายใจเอง พบว่า Ventilation ในส่วนล่างของปอด (dependent lung zones ) ของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจน้อยกว่ากลุ่มควบคุม ( Bryan ;1974 )
Chang et al.;1986 ได้ศึกษาพบว่า การจัดท่าที่สามารถเพิ่ม ventilation/perfusion matching จะเป็นท่านอนตะแคงกึ่งคว่ำทั้งซ้ายและขวา ช่วยให้ oxygenation ดีขึ้น หากผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงายหัวสูงมานาน
สรุป
1. การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะจะจัดเป็นช่วงสั้น ๆ เพื่อให้เสมหะจากบริเวณที่มีการ อุดกั้นหลุดออกมา แต่ละตำแหน่งที่ต้องทำการจัดท่าระบายเสมหะควรทำทุก ๆ 2-3 ชั่วโมง ระยะเวลาในการจัดแต่ละท่าขึ้นอยู่กับปริมาณเสมหะ สภาพของผู้ป่วย และการใช้เทคนิคอื่น ๆ ร่วมในการรักษา
2. การจัดท่าระบายเสมหะแบบประยุกติ์ (modified postural drainage ) จะขึ้นอยู่กับข้อจำกัดของผู้ป่วยแต่ละราย โดยที่พยายามจัดให้ใกล้เคียงกับท่าระบายเสมหะที่ควรจะเป็นมากที่สุด แต่มีข้อเสียน้อยหรือไม่เกิดผลเสียในระยะยาว
3. การจัดท่าเพื่อเพิ่มการไหลวียนของอากาศและการกระจายของเลือดในปอด
3.1 ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยง หากไม่มีพยาธิสภาพในปอด ให้เปลี่ยนท่าทุก ๆ 2 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย โดยที่การเลือกท่าที่จัดและลำดับของการจัดท่าควรทำให้มีการกระจายของอากาศและเลือดที่ผ่านปอดอย่างสม่ำเสมอ
3.2 ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในปอดข้างใดข้างหนึ่ง ให้ระยะเวลาในการจัดท่าทางของทรวงอกทับข้างที่ดีนานเป็น 2 เท่าของข้างที่มีความผิดปกติ ทั้งนี้การจัดให้อยู่ในท่าใดท่าหนึ่งไม่ควรเกิด 2 ชั่วโมง
3.3 ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทั้ง 2 ข้างของปอด ให้เปลี่ยนท่าทุก ๆ 1 ชั่วโมง โดยเลือกท่าที่เป็นการประยุกติ์การระบายเสมหะมาใช้
ทั้งนี้ในการจัดท่าระบายเสมหะร่วมกับการจัดท่าเพื่อการระบายอากาศและการกระจายของเลือดในปอดนั้นต้องทำตลอด 24 ชั่วโมง โดยคำนึงถึงช่วงการรักษาทางการแพทย์ การให้การพยาบาล การให้อาหาร การพักผ่อน และการรักษาทางกายภาพบำบัดร่วมด้วย
2. การเคาะปอด (percussion )
การเคาะปอด ( percussion ) เป็นการให้แรงผ่านผนังทรวงอก เพื่อกระตุ้นให้ cell บุผนังทางเดินหายใจ ( ciliated cell & globlet cell ) มี activities เพิ่มขึ้น ทั้งนี้จะช่วยให้ muco-ciliary escalator มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
ข้อบ่งชี้ของการเคาะปอด
1. เสมหะเหนียว
2. การอุดกั้นของเสมหะทำให้ปอดแฟบ
3. การมีสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจ
ผลการทำ percussion ช่วยให้เสมหะหรือสิ่งอุดกั้นในหลอดลมใหญ่มีการเคลื่อนออกมา แต่ผลกับหลอดลมขนาดเล็กนั้นยังไม่แน่นอน มีการศึกษาจากภาพถ่ายรังสีพบว่าบางครั้งภาพรังสีทรวงอกที่ได้แตกต่างจากสภาพอาการของผู้ป่วย เช่น อาจจะมี infiltration หรือ air bronchogram ได้ แต่ clinical finding ดีหมดก็มี ( Finer et al.;1979 ) หรือจากการศึกษาของ Bateman et al.; 1979,1981 ในผู้ป่วย CLD จากการสูด radioactive aerosol พบว่า มีการเคลื่อนของเสมหะจากส่วน peripheral มาสู่ central zone เร็วขึ้นเมื่อทำ percussion & vibration ร่วมกับ postural drainage และ coughing เทียบกับ coughing อย่างเดียว หรืองานของ Rossman et al.;1982 ที่ใช้ radioactive aerosol วัดการเคลื่อนของเสมหะ พบว่า cough & percussion & vibration & postural drainage ให้ผลในการเคลื่อนของเสมหะดีกว่า postural drainage อย่างเดียว หรือดีกว่าการทำ postural drainage ร่วมกับ mechanical percussion แต่งานของ Sutton et al.;1985 พบว่า เมื่อเปรียบเทียบการทำแต่ละเทคนิค
( postural drainage , coughing , deep breathing , percussion ) โดยดูจาก radioactive aerosol clearance พบว่า ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ แต่ปริมาณเสมหะเมื่อทำ percussion & vibration และ deep breathing มีมากกว่า
ข้อควรระวัง ( precautions )
1. Pain of chest wall , pleura , incesion of abdomen
2. Bony prominent , opened wound , incesion , tubing , other injury
3. Pathology of pleura ( hemothorax , pneumothorax , pleural effusion ) &
pericardial ( pericardial effusion or inserted tube drainage )
4. Severe inflammation of lung parechyma
5. Osteoporosis
ข้อห้าม ( Contra-indications)
1. Active hemoptysis
2. Fracture site of ribs or fail chest & Cancer of ribs
3. Untreated tension pneumothorax
ระยะเวลาในการเคาะปอดควรแบ่งทำเป็นช่วง ๆ ในขณะจัดท่าระบายเสมหะ ในผู้ใหญ่ควรทำช่วงละ 3-5 นาที พัก 1 นาที สลับกันจนกว่าจะครบเวลาที่ทำการจัดท่าระบายเสมหะ ทั้งนี้ประเมินประสิทธิผล โดยดูจาก
1. ผลการตรวจร่างกายก่อนและหลังทำการรักษา เปรียบเทียบกัน ได้แก่ การฟังเสียงผิดปกติ ปริมาณเสมหะ หรืออาการแสดงอื่น ๆ
2. ดูจากภาพถ่ายรังสี ซึ่งจะเห็นการเปลี่ยนแปลงชัดเจนได้เฉพาะกรณีที่เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ จากสิ่งแปลกปลอม หรือในกรณีที่เกิดการแฟบของปอด (atelectasis) จากการอุดกั้นของเสมหะไม่เกิน 2 สัปดาห์
ทั้งนี้จากภาพถ่ายรังสีอาจจะไม่พบความแตกต่างในกรณีของ infiltration , acute inflammation of lung , long term atelectasis ในกรณีของ infiltration อาจจะพบอยู่ได้ถึง 1 เดือน
broncheal edema อาจจะเป็นอีกสาเหตุหนึ่งของการเกิด obstructive atelectasis ในบริเวณ right upper lobe ของผู้ป่วยเด็ก ซึ่งการรักษาทางกายภาพบำบัดให้เห็นผลนั้นต้องรอจนกว่ากระบวนการอักเสบจะลดลง ใช้เวลาประมาณ 4-7 วัน ทั้งนี้ควรทำเทคนิคอื่น ๆ ร่วมด้วย ส่วนกรณีของการเกิด atelectasis มานานกว่า 2 สัปดาห์ อาจจะมีความจำเป็นที่จะต้องทำ bronchoscopy เพื่อหาสาเหตุให้ชัดเจน
3. การสั่นปอด ( Vibration )
คือ การทำ intermittent compression over chest wall on expiratory phase fallowed direction of ribs movement.
กลไก การสั่นปอดเป็นการเพิ่มแรงดันภายในทรวงอก ในช่วงเวลาการหายใจออก ทำให้มีการไหลของลมหายใจออกในลักษณะคล้ายคลื่น ช่วยขับเสมหะจากทางเดินหายใจเล็ก ๆ ไปสู่ทางเดินหายใจที่ใหญ่กว่า แม้ว่าจะไม่มีผู้ยืนยันถึงผลอย่างชัดเจน ( Wade ; 1973 ) แต่จากการตรวจด้วยการทำ bronchoscopy ( Opie and Spalding ;1958 , Thacker ; 1959 , Denton ; 1962 , Kovnat et al.;1974 , Kigin ;1981,1984 ) พบว่า เมื่อทำ vibration ในภาวะที่ผู้ป่วยไม่ต่อต้าน เช่น ในภาวะได้รับยาสลบ จะมีการเคลื่อนที่ของเสมหะสู่หลอดลมใหญ่อย่างชัดเจน ช่วยขับเสมหะจากหลอดลมขนาดกลางมาสู่หลอดลมใหญ่ ใช้ได้ทั้งในผู้ป่วยที่มีสติปกติ และผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ความถี่ที่เหมาะสมมีความแตกต่างกันในการศึกษาของผู้ศึกษาแต่ละคน มีตั้งแต่
3-8 Hz. จนถึง 12-20 Hz. โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานการทำงานในความถี่ใกล้เคียงกับ cilia
ผลข้างเคียงของการทำ vibration มักเกิดจากการทำผิดทิศทาง การไม่ประเมินช่วงการเคลื่อนที่ของกระดูกซี่โครง ความแข็งแรงของกระดูกซี่โครง การบาดเจ็บของทรวงอก
การสั่นปอดในผู้ป่วยหมดสติ ( Unconscious patient ) ที่มีอัตราและความลึกของการหายใจน้อย จากภาวะการเกิดอันตรายต่อสมอง ( head injury ) ช่วยกระตุ้นการหายใจให้กลับคืนมาได้เร็วขึ้นในระยะ subacute
ข้อบ่งชี้ ( Indication of vibration )
1. ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดการคั่งของเสมหะ เช่น ผู้ป่วยนอนนาน หมดสติ อัมพาต ฯลฯ
2. ผู้ป่วยที่มีความสามารถในการไอลดลง หรือมีแรงในการไอน้อยลง รวมทั้งผู้ป่วย
ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
3. ผู้ป่วยที่มีเสมหะเหนียว
ข้อควรระวัง ( precautions )
1. ภาวะที่มีการเพิ่มแรงดันในกระโหลกศีรษะ
2. โรคหัวใจที่ยังไม่มั่นคง
3. ภาวะผิดปกติของกระดูกซี่โครง และการเกิดอันตรายต่อผนังทรวงอก หรือ
ผนังทรวงอกขาดความแข็งแรง เช่น ในผู้ป่วยที่ทำ median sternotomy
4. ภาวะที่มีพยาธิสภาพของเยื่อหุ้มปอด เช่น pneumothorax , on ICD. หรือเกิด
bronchopleural fistular
ข้อห้าม ( Contra-indications )
1. Fracture ribs , fails chest or unstable of chest wall
2. Hemoptysis
3. Oteoporosis of ribs or carcinoma of ribs
นอกจากนี้ยังมีเทคนิคที่สำคัญอื่น ๆ อีก ที่สามารถนำไปใช้ในผู้ป่วยศัลยกรรมในระยะฉุกเฉิน หรือเฉียบพลัน เช่น การดูดเสมหะ การกระตุ้นการไอ หรือการฝึกการหายใจ ซึ่งผลของการใช้วิธีการดังกล่าวมีผู้ศึกษามากแล้ว ทั้งผลดี ผลข้างเคียง รวมทั้งข้อบ่งชี้ต่าง ๆ จึงไม่ขอกล่าวในที่นี้
ปัญหาทางด้านกายภาพบำบัดในผู้ป่วยระบบหายใจและระบบไหลเวียน
ในหออภิบาลผู้ป่วยหนักศัลยกรรม
1. ภาวะการมีเสมหะคั่งค้างในปอด ( Secretion retention )
การตรวจร่างกาย
1. การขยายตัวของปอดลดลงมาก
2. จำนวนครั้งของการหายใจเพิ่มขึ้น
3. ความลึกในการหายใจลดลง
4. มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ หรือการพยายามหายใจสูง
5. มีอาการไอ
6. เสียงลมหายใจเข้าบางส่วนเบาลง หรือมีเสียง crepitation
7. เสมหะเหนียว มีการขับเคลื่อนของเสมหะน้อย มีปริมาณเสมหะมาก
8. มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจ
9. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกผิดปกติ
10. ผลการตรวจ ABG. พบภาวะ hypoventilation
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าระบายเสมหะ ร่วมกับการทำการฝึกการหายใจ การไอ หรือการดูด
เสมหะ แล้วแต่กรณี
- การจัดท่าระบายเสมหะ จะขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดปัญหา และข้อบ่งชี้อื่นๆ
- ความถี่ในการรักษา ขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยและความรุนแรงของปัญหา
2. การเคาะปอด และการสั่นปอด จะปฏิบัติตามข้อบ่งชี้
3. การสูดละอองไอน้ำ ( aerosol therapy or humidification ) หรือการให้สารน้ำเพิ่ม ( hydration ) จะช่วยให้เสมหะเหลว ออกง่ายขึ้น ป้องกันการอุดตันของหลอดลม
4. การจัดท่านอน ( position rotation programe ) ในระหว่างการรักษา ควรจัดให้ ครอบคลุมส่วนของกลีบปอดที่มีปัญหา ( segments )
2. ภาวะการลดการหายใจ ( hypoventilation )
ซึ่งอาจจะเกิดจากการถูกกดของปอดในภาวะที่มีปัญหาทางระบบประสาท กล้ามเนื้อและกระดูก หรือปอดแฟบอันเนื่องมาจากปัญหาในเยื่อหุ้มปอด การมีสารน้ำคั่งในเนื้อปอด ภาวะหมดสติ การใช้เครื่องช่วยหายใจ
การตรวจร่างกาย
1. มีการขยายตัวของทรวงอกน้อย
2. การหายใจตื้น ( tidal volume ต่ำ )
3. การหายใจถี่
4. เสียงปอดเบาลง หรือมีเสียง fine crepitation เป็นจำนวนมาก
5. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะพบ infiltration
6. ผลการตรวจ ABG. ให้ผลว่าเกิดภาวะ hypoventilation
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าและการเปลี่ยนท่า เพื่อป้องกันภาวะ regional hypoventilation ซึ่งเป็นจุดเริ่มของการเกิด pneumonia ทั้งนี้ต้องดูข้อจำกัดอื่น ๆ จากการศึกษาพบว่า การให้ผู้ป่วยนั่งบ่อยครั้งจะทำให้ SaO2 ดีกว่าในท่านอน
2. การทำการสั่นปอด และการกระตุ้นการหายใจ โดยผ่านระบบของ reflex
( propioceptive neuromuscular fascilitation : PNF ) ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจเองได้เร็วยิ่งขึ้น
3. การฝึกการหายใจ ทั้ง diaphragmatic & costal breathing และ การใช้ incentive spirometer ควรฝึกทั้งการหายใจเข้าและหายใจออก ( force expiratory techniques)
4. การกระตุ้นให้มี activities มากขึ้น ป้องกันการเกิด thromboembolism ลด closing volume การฝ่อลีบของกล้ามเนื้อ และคงไว้ซึ่งความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
3. ภาวะการมีเสมหะมาก ( Hypersecretion )
ในภาวะเช่นนี้มักจะมีสาเหตุจากโรคในระบบทางเดินหายใจเอง เช่น มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจ หรือในเนื้อปอด หรืออาจเกิดจากภาวะของการขาดความสมดุลย์ของสารน้ำในร่างกาย โรคหัวใจ โรคไต
การตรวจร่างกาย
1. พบเสมหะในปริมาณมาก อาจจะออกเกือบตลอดเวลา
2. มีภาวะแรงต้านในทางเดินหายใจเพิ่ม ( increased work of breath )
3. จำนวนครั้งการหายใจเพิ่ม
4. มีเสียงปอดผิดปกติเป็นบริเวณกว้าง และเกือบตลอดเวลา
5. การไอ มีภาวะการกระตุ้นการไอจากการมีเสมหะบ่อยครั้ง
6. มีภาพถ่ายรังสีผิดปกติ
7. มีภาวะการติดเชื้อในร่างกาย จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
8. มีอุณหภูมิร่างกายสูง
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดท่าระบายเสมหะ การจัดท่าประยุกติ์ และการจัดท่าเพื่อให้มี ventilation/ perfusion matching ตลอด 24 ชั่วโมง
2. การฝึกการหายใจ และการฝึกการหายใจออกแรง ๆ หรือการพ่นลม ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะทนทุกข์กับภาวะการไอตลอดเวลาอยู่แล้ว การให้ยากดการไอ อาจจะเพิ่มผลเสียในด้านที่ทำให้เกิดการอุดกั้นของเสมหะในหลอดลมเล็ก ๆ ได้ง่าย ทำให้เกิดภาวะ recurrent pulmonary infection ได้ง่าย หรือเกิดการดื่อยาได้ง่าย
3. การให้สูดละอองไอน้ำร่วมกับการให้สารน้ำอย่างเพียงพอ และการฝึกการหายใจด้วย incentive spirometer หรือ Flutter VRP1 แล้วแต่กรณี
4. ภาวะการจำกัดการขยายตัวของทรวงอก ( Decreased chest wall expansion )
เป็นภาวะที่เกิดจากตัวโครงสร้างของผนังทรวงอกมีการลดการขยายตัว หรือจำกัดการเคลื่อนไหวตัวเอง ซึ่งจะส่งผลให้ปอดขยายตัวได้น้อยตามไปด้วย สาเหตุอาจเกิดจากการบาดเจ็บของทรวงอก เช่น การผ่าตัด การเกิดอันตรายกับผนังทรวงอก การใส่ท่อระบายหรือเกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อลำตัว และทรวงอก ในผู้ป่วยอัมพาต ผู้ป่วยที่เป็นโรค neuromuscular เช่น Myasthenia gravis เป็นต้น
การตรวจร่างกาย
จะพบการลดลงของการเคลื่อนไหวของทรวงอก และเมื่อให้ทำการขยายทรวงอกเต็มที่ ผู้ป่วยจะทำไม่ได้ ร่วมกับการมีประวัติการเจ็บป่วยของผนังทรวงอก การตรวจความสามารถของปอด และการตรวจโดยการคลำการขยายตัวของซี่โครง จะพบความแตกต่างระหว่างทรวงอก 2 ข้าง หรือความแตกต่างจากคนปกติ และอาจพบความเจ็บปวดเกิดขึ้นในขณะที่มีการเคลื่อนไหว หรือขณะทำการทดสอบ
การรักษาทางกายภาพบำบัด
1. การจัดเปลี่ยนท่า เพื่อให้ ventilation/perfusion matching ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีปัญหาการหายใจน้อย และการขยายตัวของปอดบางส่วนลดลง ( regional hypoventilation ) ร่วมด้วย
2. การฝึกการหายใจ ทั้งการฝึกแบบการขยายตัวของทรวงอกและการฝึกโดยใช้ incentive spirometer
3. การทำ chest mobilization exercise ทั้งการทำให้ในภาวะที่ผู้ป่วยทำเองไม่ได้ และการช่วยเหลือหรือการกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำเอง ในภาวะที่มีความพร้อมมากขึ้น เช่น ในรายที่ ผ่าตัดทรวงอก ควรทำการยกแขนผู้ป่วยทั้ง 2 ข้าง ตั้งแต่ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัว โดยทำทุกชั่วโมง ชั่วโมงละ 10 ครั้ง หลังจากผู้ป่วยรู้สึกตัวแล้วกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำเองทุก ๆ ชั่วโมง เช่นเดียวกัน โดยช่วงแรกอาจจะต้องช่วยผู้ป่วยยกขึ้นให้สุดช่วงการเคลื่อนไหวก่อน แล้วจึงปล่อยให้ผู้ป่วยทำเองเมื่อได้ช่วงการเคลื่อนไหวเกือบปกติ
กายภาพบำบัดทรวงอกในหออภิบาลผู้ป่วยหนักในภาวะต่าง ๆ
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติ หรือเป็นโรคที่แตกต่างกันนั้น จะมีความแตกต่างกันในด้านของข้อห้าม และข้อควรระวัง สำหรับข้อบ่งชี้ของการรักษานั้นจะได้จากการตรวจร่างกาย ดังนั้นจึงขอกล่าวถึงเฉพาะในส่วนที่เพิ่มเติมตามลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละประเภท
สำหรับผู้ป่วยผ่าตัดที่มีเวลาในการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ( elective case ) พบว่า การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดให้ผลดีในด้านการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และลดระยะเวลาในการแก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้น ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้เตรียมตัว ซึ่งการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดนั้นจะประกอบด้วยหัวข้อต่อไปนี้
1. การให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัด ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้น การแก้ไขของทีมการรักษา และวิธีการในการช่วยเหลือตนเอง
2. การฝึกการหายใจ ทั้งการใช้กะบังลมและทรวงอก รวมทั้งการฝึกด้วย incentive spirometer
3. การฝึกการขับเสมหะ โดยเทคนิคการไอ การพ่นลม การเป่าลม
4. การฝึกกิจวัตรประจำวันบนเตียง ได้แก่ การเคลื่อนย้ายตนเอง การรับประทานอาหาร การขับถ่าย การทำความสะอาดร่างกาย การติดต่อสื่อสาร และการฝึกออกกำลังกาย
ผู้ป่วยผ่าตัดหน้าท้อง และระบบทางเดินอาหาร
1. ทางเดินอาหารส่วนต้น
หลังผ่าตัดจะเกิดปัญหาความเจ็บปวด ขาดประสิทธิภาพของการไอ หากเป็นการทำ anastomosis ของ esophagus และ stomach จะมีปัญหาการไหลย้อนของ gastric contents ในการจัดท่าระบายเสมหะ ในท่าหัวต่ำได้
2. ทางเดินอาหารส่วนล่างและอวัยวะอื่นในช่องท้อง
หลังผ่าตัดนอกจากจะมีปัญหาความเจ็บปวดและการจำกัดการทำงานของกะบังลมแล้ว การไอแรง ๆ อาจจะทำให้การเย็บแผลของอวัยวะในช่องท้องมีปัญหาได้ เช่น การผ่าตัดไต การเกิดแรงดันในช่องท้องสูง อาจจะทำให้เกิด rebleeding ได้ มักจะหลีกเลี่ยงการไอแรง ๆ โดยตรง แล้วใช้การพ่นลม ( Huffing )แทน
3. การผ่าตัดลำใส้ใหญ่
อาจจะทำให้เกิดการเคลื่อนของส่วนของลำใส้ออกมานอกร่างกายได้ เช่น การไอ หากไม่เกิดผลเสียก็ไม่เป็นข้อห้าม แต่ก็ควรใช้มือหรืออุปกรณ์อื่น ช่วยป้องกันการทะลักของลำใส้ออกมา เพื่อลดอาการปวดในขณะไอด้วย
การผ่าตัดทรวงอก
1. การผ่าตัดเนื้อปอด
ไม่ว่าจะเป็นการเลาะเยื่อหุ้มปอด ตัดเนื้อปอดออกบางส่วน หรือตัดออกทั้งข้าง จะเกิดสารน้ำและลมในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งควรจะให้การดูแลแยกตามกรณี
ก. Decorticaton & Segmentectomy นอกจากปัญหาด้านการแทรกซ้อนทั่วไปแล้ว การจัดท่าทับข้างที่ผ่าตัด ช่วยทำให้ความดันในช่องอกด้านนั้นเพิ่ม จากการมี ventilation/ perfusion เพิ่ม สารน้ำและลมในช่องเยื่อหุ้มปอดควรจะถูกขับออกมากขึ้นหากทำร่วมกับการฝึกการหายใจ และการฝึกการพ่นลมหรือการไอ
ข. หากเป็นการทำ lobectomy ควรสังเกตอาการอย่างละเอียดเพิ่มมากขึ้น เพราะหากจัดท่าให้นอนทับด้านที่ผ่าตัด อาจจะทำให้เกิดการเคลื่อนของ mediastenum ได้ ซึ่งจะเกิดผลเสียอย่างอื่นตามมา โดยสังเกตจาก vital sign จึงต้องทำด้วยความระมัดระวัง
ค. ในผู้ป่วยที่ทำ pneumonectomy การนอนทับด้านที่ตัดออกไม่มีประโยชน์ในด้านการเพิ่มการขยายตัวของทรวงอก แต่อาจจะจำเป็นในกรณีของการระบายเสมหะ ทั้งนี้หากจัดท่าระบายเสมหะต้องระวังการเกิดความผิดปกติ เนื่องจากการเคลื่อนตัวของ mediastenum
2. การผ่าตัดหัวใจ
โดยรวมแล้วไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจ การเปลี่ยนลิ้นหัวใจ หรือการผ่าตัดแก้ไขซ่อมแซมก็ตาม มักจะลงตำแหน่งการผ่าตัดเดียวกัน การเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น การเกิด atelectasis , pleural effusion , pulmonary infiltration จากภาพถ่ายรังสี การมีภาวะการคั่งของเสมหะ การขาดความมั่นคงของผนังทรวงอก ความเจ็บปวด และภาวะขาดความมั่นคงในการทำงานของหัวใจ เป็นข้อควรระวังในการทำเทคนิคการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการจัดท่าระบายเสมหะ การเคาะปอด หรือการสั่นปอด
ในการรักษาควรสังเกต vital sign ตลอดเวลา หากมีความผิดปกติมากหรือรุนแรงควรหยุดทำการรักษา และแก้ไขผู้ป่วยให้เข้าสู่ภาวะปกติโดยเร็วที่สุด
การผ่าตัดสมอง
ปัญหาของการผ่าตัดสมอง คือ การจำกัดการจัดท่าระบายเสมหะในท่าหัวราบหรือหัวต่ำ เพราะจะไปเพิ่มแรงดันในกระโหลกศีรษะ การจัดท่าจะทำได้ควรเป็นการพิจารณาร่วมกันในด้านข้อจำกัด และการสังเกตการเปลี่ยนแปลงของอาการ
การผ่าตัดเส้นเลือด
ให้ระมัดระวังการกดทับโดยตรง โดยเฉพาะการผ่าตัดเส้นเลือดบริเวณท้อง เพราะเมื่อมีเสมหะ จะกระตุ้นการไอ แรงดันที่เพิ่มขึ้นอาจจะไปมีผลต่อแผลผ่าตัดได้
(Postural Drainage)
Right Lung
Position
Left lung
RUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
นอนหงายราบหรือศีรษะสูงเล็กน้อย
นั่งหัวสูง หรือนั่งพิง
นอนตะแคงราบ กึ่งคว่ำทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งคว่ำหัวสูงทับด้านขวา
LUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
RML
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 30 องศาทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 30 องศาทับด้านขวา
Left Lingular
RLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Medial basal segment
Lateral basal segment
นอนคว่ำ ราบ
นอนหงาย หัวต่ำ 45 องศา
นอนคว่ำ หัวต่ำ 45 องศา
นอนตะแคงทับด้านขวา หัวต่ำ 45 องศา
นอนตะแคงทับด้านซ้าย หัวต่ำ 45 องศา
LLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Lateral basal segment
(Modified Postural Drainage)
RUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
นอนหงายราบหรือหัวสูงเล็กน้อย
นอนหงายหัวสูง 30-45 องศา
นอนตะแคงกึ่งคว่ำราบ ทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งคว่ำหัวสูงเล็กน้อย ทับด้านขวา
LUL
Anterior segment
Apical segment
Posterior segment
RML
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 15 องศา ทับด้านซ้าย
นอนตะแคงกึ่งหงาย หัวต่ำ 15 องศา ทับด้านขวา
Left Lingular
RLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Medial basal segment
Lateral basal segment
นอนคว่ำหรือตะแคงกึ่งคว่ำ ราบ
นอนหงาย หัวต่ำ 15 องศา
นอนคว่ำ หรือตะแคงกึ่งคว่ำ หัวต่ำ 15 องศา
นอนตะแคง ทับด้านขวา หัวต่ำ 15 องศา
นอนตะแคง ทับดานซ้าย หัวต่ำ 15 องศา
LLL
Superior basal segment
Anterior basal segment
Posterior basal segment
Lateral basal segment
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)